Il Policlinico Universitario: la Formazione e le Scienze per la Vita al centro del sistema assistenziale regionale e della ricerca nazionale

Il Policlinico Universitario Paolo Giaccone di Palermo è insieme un luogo fisico e una comunità di persone costituita da più di 2000 operatori (medici, altri dirigenti, personale TAB e comparto), di cui una parte costituita da universitari (tra i quali, 201 medici) e quella restante contrattualizzata esclusivamente con l’Azienda Ospedaliera (di seguito AOUP). Contribuiscono all’attività assistenziale e di formazione svolta dall’Ateneo anche alcune Unità Operative Complesse dislocate presso l’ARNAS Civico e l’Azienda Villa Sofia-Cervello.

L’Ateneo, attraverso il suo Policlinico, rappresenta una enorme opportunità in termini di formazione sanitaria, pre- e post-laurea, per l’intera comunità locale e regionale, assicurando un’alta qualità per i futuri medici e per le professioni sanitarie, garanzia di buona assistenza per i pazienti, per le famiglie e per la società intera.

L’inscindibilità tra la funzione assistenziale e quella universitaria (che comprende la didattica e la ricerca) è una peculiarità del ruolo medico all’interno dell’Ateneo, che si nutre anche dell’integrazione tra discipline di base e cliniche. Da questa consapevolezza devono scaturire azioni mirate a renderla pienamente efficiente ed efficace, per accedere ad una nuova visione dove le funzioni assistenziali e universitarie si orientino verso un’organizzazione unitaria e armonica, senza inutili duplicazioni.

Negli ultimi anni si è determinata una progressiva perdita di centralità del ruolo del nostro Policlinico Universitario nel contesto locale e nazionale. Questo progressivo arretramento va registrato sia per quanto riguarda le attività assistenziali che per quanto riguarda quelle di ricerca e di didattica. Un indicatore complessivo di questo deterioramento può essere identificato nella perdita progressiva da parte del nostro Ateneo di Scuole di Specializzazione accreditate, osservata negli ultimi anni, o lo spostamento progressivo verso altre città siciliane della sede amministrativa. Infine, anche sul piano della produzione scientifica, sebbene siano presenti settori ad elevata produttività, la media resta complessivamente insoddisfacente. Le ragioni di questo progressivo declino sono molteplici e difficili da analizzare in maniera completa, anche in conseguenza di un insufficiente ruolo di controllo svolto dalla Scuola di Medicina nel passato. Riteniamo tuttavia che l’analisi storica sia poco utile e che invece ciò che è importante sia un forte rilancio prospettico in termini di azioni “forward”, assicurato dall’attuale azione della Scuola e guardando il fisiologico ricambio generazionale come una importante opportunità da non mancare.

Nella riorganizzazione delle strutture dell’AOUP bisogna necessariamente partire dall’attuale contesto normativo in campo sanitario nazionale e regionale, per adoperarsi ad un suo adeguamento, a partire dal Protocollo di Intesa con l’Assessorato regionale alla salute (firmato nell’ultima versione nel Febbraio 2020 con validità di 3 anni). Nei 15 mesi intercorrenti dall’insediamento del nuovo Rettore al rinnovo del nuovo Protocollo si dovrà quindi avviare un tavolo di studio, cui, a differenza del recente passato (che non ha visto un adeguato coinvolgimento degli attori preposti), dovranno partecipare tutte le sensibilità e competenze dell’ambito sanitario per preparare un nuovo documento da cui poi discenderà il nuovo modello organizzativo per UNIPA e per il personale universitario ospedalizzato. Il Protocollo attuale ha previsto per la prima volta la costituzione di sette Dipartimenti Assistenziali Integrati (DAI) (pur dando ancora la possibilità di costituire D.A. non integrati), senza che però si sia determinata una reale e funzionale integrazione tra compiti assistenziali e attività universitarie. In particolare, all’art. 10 del vigente Protocollo di intesa si stabilisce che “il DAI garantisce l’unitarietà della gestione, l’ottimale collegamento tra assistenza didattica e ricerca e la flessibilità operativa, nel rispetto dei vincoli di destinazione delle risorse finanziarie assegnate al SSR e all’università”.

A un anno dall’adozione del nuovo protocollo di intesa si è però ben lontani dalla conoscenza e applicazione della gestione integrata delle risorse umane, cioè degli universitari con ospedalizzazione, ma soprattutto dei 201 medici i quali, pur dovendo dedicare all’assistenza solo il 60% delle 38 ore settimanali rilevate con la timbratura, devono – al contempo – rispettare vincoli e adempimenti uguali a quelli del resto della popolazione universitaria (attività didattica e di ricerca e relativi risultati necessari per l’assegnazione del FFO). In questa cornice ancora non è stata resa attuativa in Assessorato la definizione della dotazione organica sulla base del 60% delle risorse, che dovrebbe quindi comportare un incremento del personale, pari al 40% mancante, a carico dell’AOUP.

I Direttori dei DAI, come è esperienza condivisa, non sono mai stati messi nelle condizioni di rendere operativa la declamata inscindibilità delle funzioni, per la piena realizzazione di un progetto per il quale i DAI sono stati pensati ed attivati. A tal proposito si segnala in particolare la mancanza di un regolamento per la Gestione dei DAI, che sarebbe essenziale per collaudare la nuova impostazione proposta dal Protocollo di Intesa. L’interazione con i tre attuali Direttori Universitari in un contesto operativo quale il Collegio di Direzione dell’AOUP riveste oggi l’aspetto di un mero atto di cortesia piuttosto che rappresentare un momento imprescindibile della vita istituzionale dell’ente in cui sono coinvolti la Direzione Strategica dell’AOUP, il Rettore, i Direttori di DAI, il Presidente della Scuola di Medicina e Chirurgia e i Direttori dei Dipartimenti Universitari.

Per raggiungere la piena efficienza del sistema, che appare assai più complesso di quanto il Protocollo di intesa attuale non riesca a descrivere, e per il benessere lavorativo degli universitari ospedalizzati è indispensabile una visione e una strategia congiunta. Compito primario sarà quello di definire obiettivi, indicatori e target all’interno dei DAI e delle Unità Operative Complesse, che tengano nel debito conto non solo le esigenze dell’assistenza ma anche quelle della didattica e della ricerca.

Una prima immediata ricaduta di una reale attività integrata diventa la scelta strategica del segmento di prestazioni (ospedaliere e ambulatoriali) da definire per ogni UOC e ogni SSD, tenendo presente la funzione elettiva di un Policlinico che, oltre alla produttività in termini di numero di prestazioni e servizi, deve anche tenere in debito conto gli aspetti formativi e di ricerca. Non una catena di montaggio per la ripetizione efficiente di processi standardizzati, quindi, ma una fucina nella quale si formano i medici, gli specialisti e i ricercatori di domani. Solo così si potrà aspirare all’eccellenza in campo medico e accademico al Policlinico Universitario.

OBIETTIVI

Rilancio della centralità del Policlinico nella nostra Area Metropolitana in termini di capitale umano, innovazione tecnologica, ristrutturazione edilizia e di conseguenza di risorse economiche, da realizzare mediante una efficace integrazione di tutti gli stakeholders (Università, Azienda Ospedaliera Policlinico, aziende ospedaliere territoriali, medicina del territorio, governance regionale, Comune di Palermo, associazioni pazienti, società civile), anche nell’ottica di attività di terza missione.

Valorizzazione della missione di efficace ed efficiente integrazione delle attività di assistenza, didattica e ricerca, da sviluppare in sintonia con la Direzione Strategica dell’AOUP, mediante:

1. la riorganizzazione delle attività assistenziali integrate per:

  • favorire la formazione, la ricerca bio-medica e sanitaria e migliorare la qualità assistenziale;
  • fornire al cittadino percorsi assistenziali standardizzati e coordinati;
  • garantire un alto livello di appropriatezza delle cure attraverso l’applicazione e l’insegnamento costante delle linee guida;
  • assicurare coerenza e tempestività nell’erogazione delle prestazioni;
  • assicurare l’utilizzo integrato ed efficiente delle risorse.

2. la promozione, organizzazione e gestione degli studi clinici profit e no profit e dei progetti di interazione multidisciplinare (in ambiente medico e con gli altri dipartimenti non medici)in piena condivisione e accordo con l’AOUP Paolo Giaccone, che deve diventare la struttura sanitaria di riferimento regionale per i percorsi diagnostici complessi e le terapie innovative.

3. lo sviluppo di studi osservazionali ed epidemiologici, registri di pazienti o di patologia, costruzione e gestione di big data che abbiano particolare rilevanza per l’analisi della qualità delle cure, dei profili assistenziali e delle relative ricadute economiche sul sistema sanitario regionale.

4. il completamento degli interventi edilizi dell’AOUP necessari per la creazione e la riqualificazione di strutture e infrastrutture, per una logistica moderna ed efficiente dove le funzioni e le competenze trovino la possibilità di realizzarsi nel quotidiano.

5. la revisione e sistematizzazione dei rapporti dell’Ateneo e dell’AOUP con l’IStituto MEditerraneo per i Trapianti (ISMETT) per l’ottimizzazione della regolamentazione dei tirocini e delle numerose convenzioni con Scuole di Specializzazione.

6. la considerazione delle possibili evoluzioni organizzative dell’AOUP che prevedano anche la costituzione di un IRCCS e/o l’adozione di altre soluzioni volte alla valorizzazione delle attività di ricerca clinica e traslazionale svolta dai docenti afferenti ai Dipartimenti medici di UNIPA.

AZIONI

Razionalizzare le risorse per il potenziamento della ricerca pre-clinica, preservando e rispettando il ruolo e le attività dei circa 30 laboratori di ricerca di base esistenti, favorendo l’ulteriore collaborazione culturale, didattica ed assistenziale tra loro per consentire la continuità fra la realtà assistenziale e quella del laboratorio, favorendo la circolazione dei saperi, delle idee e della progettualità alla base delle ricerche integrate.

Favorire l’adeguamento strutturale e l’aggiornamento tecnologico dei laboratori dotati di “grandi strumentazioni” e degli stabulari, rafforzando l’impiego di tecnici di laboratorio e tecnologi, che devono costituire una risorsa comune a sostegno della ricerca, permettendo ai ricercatori l’ottimizzazione degli sforzi e dei tempi e facilitando l’accesso all’autofinanziamento della ricerca di base attraverso l’adesione ai bandi di finanziamento.

Realizzare un Clinical Trial Center (CTC), composto da personale dedicato e qualificato sotto la direzione di una figura internazionalmente riconosciuta in ambito scientifico, per migliorare le performance della ricerca clinica: a) disegnandone le strategie, b) supportando i ricercatori nell’organizzazione economico-finanziaria e gestionale dei progetti, c) interloquendo con gli sponsor commerciali, d) promuovendo la ricerca clinica di qualità per sperimentare trattamenti innovativi in settori strategici (ad esempio, l’oncologia e le malattie rare, le patologie croniche complesse o di particolare interesse epidemiologico per la regione), e) organizzando corsi di training e perfezionamento degli sperimentatori per la conduzione degli studi in good clinical practice, f) mantenendo uno stretto rapporto di collaborazione con il Comitato Etico Palermo I e la Direzione Strategica dell’AOUP Paolo Giaccone per governare i processi gestionali ed economico-finanziari della ricerca profit e no profit, g) avviando la possibile evoluzione verso un IRCSS.

Stimolare la creazione di cluster di ricerca e trasferimento delle conoscenze per agevolare l’interazione fra settori scientifici diversi, tra i quali, ad esempio:

  • quello tra i dipartimenti di medicina ed il dipartimento di ingegneria per disegnare e gestire progetti di telemedicina, teleservizi e teleassistenza, incrociando le competenze mediche con quelle gestionali e informatiche per costruire percorsi assistenziali “leggeri e veloci” che permettano un equo accesso alla diagnosi e alle terapie da parte di tutti i cittadini, riducendo i costi e la mobilità e migliorando le performance del sistema sanitario;

  • il cluster per l’analisi e l’interpretazione dei dati della ricerca in medicina, utilizzando le competenze della diagnostica per immagini, delle tecniche di reportistica digitale, delle biotecnologie impiegate nel campo delle scienze “omiche” (genomica, trascrittomica, proteomica, radiomica), dell’Internet of Things per evolvere dalla pura analisi descrittiva a quella predittiva, fino ad approdare all’intelligenza artificiale e alle tecnologie di machine learning per analizzare i Big Data.

Implementare la didattica multimediale, anche attraverso l’impiego sempre più competente della realtà aumentata, per favorire la formazione nella chirurgia laparoscopica e nell’uso della robotica. Sviluppare anche le competenze nel campo della medicina computazionale, nella quale modelli matematici aiutino nella fase pre-clinica grazie alla loro capacità predittiva e non invasiva, consentendo di creare un modello del paziente che descriva i processi fisiologici e patologici e generando scenari di evoluzione di certe patologie (In Silico Clinical Trials).

Ammodernare e re-ingegnerizzare le attuali aule didattiche del Policlinico rendendole adeguate alle necessità di una nuova didattica, anche ove necessario in modalità blended, che si avvalga di nuove tecnologie che consentano il coinvolgimento di docenti fisicamente presenti in altri Atenei, anche esteri.

Sviluppare un rapporto sinergico tra scienze radiologiche, informatiche ed anatomo-chirurgiche, costituendo un nuovo centro sperimentale di training virtuale finalizzato alla formazione medico-chirurgica che prevederà il coinvolgimento trasversale e sinergico di settori scientifico-disciplinari dell’ambito biomedico per creare un “virtual lab” costituito da varie work-station multimodali ed una “libreria” che contenga tutte le procedure necessarie al training chirurgico. Il centro potrà avvalersi di diverse strutture già esistenti (ad esempio, nell’istituto di anatomia umana, la sala settoria, la sala di anatomia macroscopica, l’aula di anatomia 3D), da potenziare con nuove acquisizioni tecnologiche (tra cui, tavolo anatomage non solo per virtual-autopsy ma anche per ricostruzione 3D di immagini CT e MRI) e specifici interventi edilizi. Le procedure saranno diversificate per specialità chirurgiche e per complessità, consentendo di proporre attività didattico-formative, da istituzionalizzare per i Corsi di Studio dell’area medica, che comprendano:

  • le procedure necessarie al training di tutti gli studenti in medicina e chirurgia sulle più semplici procedure della piccola chirurgia;

  • il training formativo dei giovani assistenti in formazione di area chirurgica, con un ventaglio di procedure di livello di complessità crescente, potenzialmente erogabile anche a discenti di altre scuole chirurgiche del territorio nazionale ed internazionale stipulando convenzioni interuniversitarie ad hoc;

  • la costante esercitazione dei chirurghi senior attraverso un’opera di terza missione allargata alle figure professionali di tutto il territorio nazionale tramite la creazione di “learning courses” su tematiche di complessità medio-alta con una calendarizzazione annuale su tematiche diversificate.

Prevedere la considerazione, nel calcolo complessivo del carico didattico svolto dai docenti, delle attività formative nell’ambito delle Scuole di Specializzazione, pur con diversa ponderazione rispetto alle lezioni frontali impartite nei corsi di studio.

Rafforzare i settori scientifico-disciplinari attualmente carenti mediante il miglioramento e la pianificazione dei ruoli universitari, anche in funzione del raggiungimento dei requisiti oggi necessari per l’attivazione e il mantenimento delle Scuole di Specializzazione, tenendo conto della indispensabile integrazione funzionale tra la componente universitaria e quella non universitaria.

Intervenire presso gli assessorati competenti della Regione Siciliana affinché possa ulteriormente aumentare la disponibilità di borse di studio per le Scuole di Specializzazione.

Approvare un Regolamento per la gestione dei DAI che permetta una chiara individuazione delle sinergie e della ripartizione delle responsabilità tra Direttori di DU (presso il Policlinico) e Direttori di DAI e che preveda che i processi decisionali dei DAI e dei DU siano coordinati tra di loro nel rispetto delle reciproche competenze e funzioni dei rispettivi Direttori, in materia di: a) piani annuali e pluriennali di reclutamento di personale; b) piani annuali e pluriennali delle ricerche; c) piani annuali e pluriennali delle attività formative; d) piani annuali e pluriennali di investimento edilizio e tecnologico.

Armonizzare per aree di competenza, attraverso un processo condiviso di ridefinizione del Protocollo di Intesa, i Dipartimenti Universitari (DU) e i Dipartimenti ad Attività Integrata (DAI), che attualmente non sempre coincidono per composizione, includendo discipline e specialità diverse per superare le potenziali disfunzioni organizzative ed amministrative che possano generare un inefficiente utilizzo di capitale umano e risorse finanziarie e tecnologiche.

Rivedere l’articolazione dei Dipartimenti Universitari di area medica dell’Ateneo in vista di una progressiva riduzione del loro numero con l’obiettivo finale di arrivare ad un unico Dipartimento in grado di interagire in modo efficiente con i DAI.

Sviluppare una forte sinergia tra DU e DAI, a partire dalla programmazione del personale docente dei DU per i SSD a strutturazione obbligatoria, nella quale si dovrà tenere compiutamente conto della dotazione organica per le posizioni assistenziali e del significativo previsto turn-over dei prossimi anni.

Imprimere una forte spinta alla informatizzazione e alla digitalizzazione, con il reperimento di risorse finanziarie, tecnologiche ed umane in grado di realizzare, anche alla luce dei futuri finanziamenti previsti nell’ambito del Recovery Plan:

  1. la cartella elettronica della AOUP

  2. il libretto elettronico, sia nella formazione pre-laurea che in quella post-laurea, prendendo le mosse dal prototipo già funzionante in alcune Scuole di Specializzazione;

  3. la creazione di piattaforme assistenziali, formative e di ricerca scientifica integrate, anche ulteriormente implementando ed espandendo ad altri settori scientifici il modello delle reti assistenziali regionali RESIST-HCV e del PSN per i tumori primitivi del fegato.

Prevedere, attraverso i dipartimenti di medicina, attività di terza missione per partecipare ai progetti di promozione e gestione della salute pubblica, valorizzando, oltre alle attività che prevedono aspetti di valorizzazione economica (brevetti, start-up e spin-off), anche la partecipazione attiva ai programmi di formazione continua in medicina e a quelli di public engagement (campagne di screening e di prevenzione delle malattie più diffuse, azioni di informazione e di educazione alla salute) e di empowerment (coinvolgimento attivo delle organizzazioni di volontariato e di rappresentanza dei cittadini nei processi decisionali in medicina).

Progettare e gestire reti clinico-assistenziali multidisciplinari per partecipare attivamente e da protagonisti alla gestione della Sanità Regionale prevedendo processi di innovazione del sistema sanitario per le patologie con grande rilevanza sociale nel territorio (a partire da quelle croniche) superando la frammentarietà dell’assistenza. Tali reti dovranno basarsi sull’appropriatezza dei percorsi diagnostici e terapeutici, sulla stretta collaborazione tra l’organizzazione territoriale dell’assistenza sanitaria e i centri specialistici, sulla realizzazione di modelli assistenziali per la prossimità delle cure, sulla realizzazione di progetti per potenziare le relazioni e la comunicazione con i pazienti. Tali reti dovranno anche favorire l’equità di accesso ai percorsi diagnostici e terapeutici e contrastare le disuguaglianze assistenziali.

Definire una struttura di coordinamento per i centri delle malattie rare presenti nell’AOUP di Palermo, sia nell’ambito delle malattie rare metaboliche, che in quello delle malattie oncologiche e pediatriche, per rendere più accessibile e più efficiente l’offerta assistenziale implementando le attività di:

  • monitoraggio e sorveglianza delle malattie rare attraverso lo sviluppo e l’aggiornamento dei Registri Regionali per ottenere informazioni epidemiologiche dettagliate, per minimizzare la migrazione sanitaria e supportare la ricerca clinica;

  • public engagement con gli utenti e di empowerment con le associazioni dei pazienti sulle tematiche inerenti le malattie rare e l’organizzazione di iniziative ed eventi;

  • ricerca sperimentale, con particolare attenzione ai meccanismi molecolari, alla genomica, ai modelli cellulari delle malattie rare che coinvolgano i laboratori di ricerca.

Creare, in accordo con la governance aziendale e con tutte le professionalità attualmente presenti, una piastra endoscopica unica per favorire l’efficacia, l’efficienza, la quantità e la qualità dei servizi erogati, anche attraverso un più razionale utilizzo delle risorse tecnologiche e del capitale umano e la programmazione dell’acquisizione di personale di alta professionalità per sostenere un servizio H 24.

Sviluppare la continua e attiva comunicazione e collaborazione tra Direzione delle Scuole di specializzazione e vertici Aziendali, anche per il tramite della Presidenza della Scuola di Medicina, per ottimizzare il flusso e l’attività formativa degli Specializzandi. L’auspicabile rotazione degli specializzandi su strutture ospedaliere identificate dalla rete formativa di ciascuna Scuola, in questo quadro non può e non deve prescindere dalla irrinunciabile funzione didattica e di impostazione metodologica impartita dall’Università, cui deve rimanere attribuito il ruolo di coordinamento e verifica della adeguata formazione medico-scientifica dello specializzando.

Attivare un tavolo tecnico permanente Università/AOUP con compiti di monitoraggio sulla ristrutturazione edilizia, sull’aggiornamento tecnologico e sull’implementazione delle attività informatiche aziendali.

Migliorare l’interazione tra Ateneo, Policlinico ed Aziende ospedaliere per favorire l’inserimento dei docenti nel sistema sanitario regionale, allo scopo di potenziarne i servizi e garantire un’adeguata formazione di studenti e specializzandi, tutelando, al tempo stesso, le peculiarità della funzione dei medici universitari rispetto a quella dei medici ospedalieri.

Potenziare i servizi di sostegno per gli utenti interni, anche in considerazione delle conseguenze sull’organizzazione del lavoro nelle strutture sanitarie dell’attuale pandemia COVID-19 e del conseguente aumento importante dei livelli di stress per realizzare, tra le altre, le seguenti azioni:

  1. formazione sulla comunicazione e sulla gestione dei rapporti con pazienti e familiari, con specifico riferimento ad alcune aree di particolare criticità (decesso, diagnosi infauste etc.), dove l’intervento costituisce una necessità eticamente indispensabile oltre che, in subordine, un mezzo per ridurre conflittualità e contenzioso;

  2. iniziative di sostegno psicologico al personale, per la gestione dello stress, la promozione di adeguati stili di vita e della prevenzione del burnout degli operatori.

Infine, è indispensabile rafforzare il ruolo istituzionale, strategico e sanitario del Policlinico cominciando a pensare ad una organizzazione più moderna e funzionale, puntando su alcuni importanti progetti innovativi:

– trasformare l’attuale sede del Policlinico in un Campus Medico a prevalente vocazione educativa e, in parte, anche di accoglienza dei parenti dei pazienti, migliorando dal punto di vista edilizio e tecnologico gli edifici e gli spazi aperti dell’attuale sede di via del Vespro per sviluppare, attraverso l’introduzione di funzioni di servizio, di ristori e di convivialità, la vivibilità degli studenti, dei docenti, del personale sanitario e dei diversi utenti che gravitano nell’ecosistema sanitario;

– individuare, in accordo con il Comune di Palermo nel corso dell’attuale processo di redazione del nuovo PRG, un’area libera e adeguata per la realizzazione di un nuovo polo ospedaliero universitario a vocazione assistenziale e di ricerca clinica che si configuri come un edificio a blocco unico di elevata qualità architettonica e tecnologica per accogliere tutte le innovazioni dell’edilizia ospedaliera e per stimolare la riqualificazione dell’area urbana su cui sorgerà. L’area individuata per il nuovo polo ospedaliero dovrà essere situata in un’area connessa sia con la viabilità regionale che con il trasporto pubblico locale urbano e prossima – e direttamente connessa – all’attuale Policlinico e al Campus di Viale delle Scienze, in modo da agevolare le relazioni didattiche e di ricerca con tutte le discipline che concorrono alla formazione e alla ricerca medica e, più in generale, alla salute delle persone;

– stimolare la rigenerazione di tutta l’area urbana interessata dalla realizzazione del nuovo polo ospitalo-universitario, baricentrico tra l’attuale Policlinico e viale delle Scienze, che concorrerebbe ad un progetto integrato di Palermo “Città della Salute”. Ciò migliorerà la qualità dell’edilizia e dei servizi, favorendo la realizzazione di una più efficiente mobilità sostenibile e l’integrazione di UNIPA con gli altri soggetti del cambiamento protagonisti della nuova economia della città (musei, teatri, fablab, startup, spazi di co-working e co-studying, incubatori di ricerca e sviluppo, centri di tutela e promozione del patrimonio culturale), cogliendo le opportunità della presenza di importanti parchi (Oreto e Cassarà) come estensione delle funzioni di cura della persona e di benessere non solo dei degenti, ma anche dei familiari.

Condividi
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *